Telemedicina ética para Honduras en tiempos de COVID-19.

Ethical Telemedicine for Honduras in times of COVID-19.

Geovanna Michele Moya Díaz1:  https://orcid.org/0000-0003-1555-7904

Correspondencia a: geovannammd21@gmail.com

 

1Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras    

 

Recibido Nov. 2020

Aceptado Dic. 2020

 

RESUMEN

Honduras En Honduras y en el resto del mundo se atraviesa un reto de salud pública por la pandemia de la enfermedad COVID-19. Por lo cual, surgió la necesidad de poner en marcha la telesalud, considerando los principios deontológicos y éticos que rigen la profesión médica. Es importante romper paradigmas en la incorporación de las tecnologías de la información y la comunicación en los sistemas de salud. Debemos expandir nuestra visión en beneficio de la salud de las personas, teniendo en cuenta que siempre es y será, apropiado e ineludible cuestionar las innovaciones, para analizar y reflexionar los aspectos éticos y legales sobre su implementación y garantizar que lo implementado represente un beneficio directo para los usuarios. Desde este enfoque se reflexionó sobre la necesidad de implementar una telemedicina ética, humanista, cuyo fin prioritario sea preservar la vida, la confidencialidad, la seguridad de los pacientes, además la calidad y la continuidad de la atención médica.

 

PALABRAS CLAVE

Telemedicina, Ética médica, Telesalud, Tecnologías de la Información y la Comunicación, Tecnologías de la Información en salud.

 

CITAR COMO

Moya Díaz GM. Telemedicina ética en tiempos de COVID-19 para Honduras. Rev. cienc. forenses Honduras. 2020;6(2):38-45

 

ASPECTOS ÉTICOS

El autor declara que no hubo conflicto de interés en la preparación de este artículo.

 

ABSTRACT
In Honduras and in the rest of the world, we are going through a public health challenge due to the COVID-19 pandemic. Therefore, the need to implement telehealth has arisen, considering the deontological and ethical principles that govern the medical profession. It is important to break paradigms in the incorporation of information and communication technologies in health systems. We must expand our vision for the benefit of people's health, taking into account that it is and will always be, appropriate and unavoidable to question the innovations, to analyze and reflect on the ethical and legal aspects of their implementation and guarantee that what is implemented represents a direct benefit for the users. From this approach, it was reflected on the need to implement an ethical telemedicine, humanistic, whose main purpose is to preserve life, confidentiality, patient safety, as well as the quality and continuity of medical care.

 

KEYWORDS

Telemedicine, Medical ethics, Telehealth, Information and Communication Technologies, Information Technologies in health.

INTRODUCCIÓN

La telemedicina es una de las ramas más destacadas de la telesalud. La Asociación Estadounidense de Telemedicina (American Telemedicine Association, ATA; https://www.americantelemed.org/ ), la define como el intercambio de información médica entre dos sitios a través de comunicaciones electrónicas con el objeto de mejorar el estado de salud de un paciente. Por ejemplo: las teleconsultas a través de aplicaciones, servicios que utilizan videoconferencias, intercambios por correo electrónico o teléfonos inteligentes, comunicaciones inalámbricas y otras formas de tecnologías de las telecomunicaciones. Específicamente la teleconsulta, es la interacción no presencial entre un médico y un paciente con el fin de brindar asesoramiento diagnóstico o terapéutico a través de medios electrónicos y permite la evaluación, el monitoreo y el seguimiento de pacientes ambulatorios 1-3. Puede aplicarse o utilizarse en aquellos casos De mayor riesgo, pero no seriamente enfermos, ya que permite un control clínico adecuado, detecta con anticipación el agravamiento de la enfermedad, ayuda a ordenar la asistencia en momentos de elevada demanda, reduce las visitas innecesarias a urgencias y los costos relativos de movilización, ofrece apoyo al enfermo y a su familia, por lo que su demanda va en aumento. Representa un gran beneficio para los pacientes que no tienen acceso a especialistas, o incluso a los que no tienen acceso a centros de atención médica cercanos, ya que nos permite la transmisión de imágenes médicas vía WhatsApp o por diferentes plataformas electrónicas, para realizar una evaluación a distancia, o para realizar una interconsulta con diferentes especialidades.1,2,4-6.

 

Sin embargo, se debe considerar que en algunas circunstancias la atención médica no podrá ser realizada a través de la telemedicina, por lo que es importante determinar cuándo es una opción y cuándo se amerita una atención presencial. Siempre se deben valorar los beneficios y disminuir los riesgos para la salud de los pacientes2.

 

La telemedicina estuvo presente durante años antes de la pandemia, se esperaba que la atención médica remota tuviera aceptación en un futuro, sin embargo, la pandemia de la COVID-19 creó ese momento7. Durante este tiempo, los sistemas de salud han tenido ciertas dificultades para hacer frente a la demanda exponencial de consultas médicas2. Por consiguiente, la telemedicina en muchos países incluyendo el nuestro, ha sido una forma de bajar la sobrecarga, se ha logrado de una manera efectiva y segura evaluar casos sospechosos, de guiar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes, minimizando el riesgo de transmisión de la enfermedad2. Estudios sugieren que el seguimiento domiciliario con telemedicina y telemonitorización en pacientes COVID-19, es un sistema bien aceptado, útil y seguro5. Por lo tanto, no debe extrañarnos que tanto los prestadores de servicios de salud, como los pacientes continúen utilizando la telemedicina, aun después de la pandemia7.

 

Experiencias de Telemedicina en Honduras

La literatura médica hondureña indica que llevamos varios años practicando la telemedicina en asociación con hospitales, ONGs y universidades nacionales y extranjeras, entre otros8. Existen algunas experiencias documentadas, que se llevan a cabo en La Mosquitia, Gracias a Dios, un departamento de Honduras, el cual se encuentra alejado de las principales ciudades del país, con limitaciones en la comunicación y transporte.

Uno de los proyectos piloto para la Telemedicina, es MosquitiaMed, donde un grupo de médicos están realizando intervenciones en salud, a través de las tecnologías de la información y la comunicación, para mejorar el acceso a la salud, ya que esta población vive en localidades a las que solo se puede llegar por vía área o marítima9. Así mismo, médicos de la Cooperativa Mixta de Servicios de Salud (COMSALUD), en conjunto con  la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras (FCM-UNAH), se encuentran desarrollando el proyecto Telesan Mosquitia, con el objetivo de reducir el riesgo de vulnerabilidad alimentaria de la población del departamento de Gracias a Dios, implementando una plataforma de telemedicina, brindando consultas médicas a distancia, priorizando a niños, mujeres embarazadas y adultos con enfermedades crónicas no transmisibles10. Utilizan la telemedicina para transmitir un ultrasonido hasta un reporte de electrocardiograma digital de un centro de salud en Gracias a Dios hacia un hospital en la capital, de esta manera, las personas no necesitan incurrir en gastos para recibir atención médica de calidad 10, 11. Actualmente el proyecto se está expandiendo a cuatro departamentos más; Choluteca, El Paraíso, Valle y el sur de Francisco Morazán11.

 

Otra de las experiencias documentadas en Honduras, fue un proyecto de responsabilidad social de trabajo colaborativo de la empresa Alivio, la Fundación Lucas para la Salud y la Universidad Tecnológica Centroamericana de Honduras. Implementaron una plataforma digital con expediente electrónico y sistema de video llamada accesible por celular, tableta o computadora.  En el periodo del 12 al 30 de marzo del 2020, durante la cuarentena por la pandemia de COVID-19, realizaron 54 tele-consultas a pacientes por patología respiratoria. Durante ese periodo atendieron pacientes de siete departamentos del país, así como tres pacientes hondureños residiendo en otros países (Estados Unidos, México y España)8. Aunque el objetivo fue apoyar a los pacientes con patologías respiratorias, la mitad de los pacientes pidieron asistencia para otro tipo de enfermedades, ya que muchos pacientes con otras patologías habían quedado desatendidos y el enfoque de los hospitales era la atención a personas con COVID-198. Los usuarios tuvieron buena aceptación del consultorio y la experiencia indicó aspectos de mejora que serían tomados en cuenta para la continuación del servicio durante la pandemia8.

Otro gran aporte fue de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH), en respuesta a la actual pandemia del coronavirus (COVID-19), habilitaron la primera aplicación en telemedicina a nivel institucional “Doctor 1847”, fue el resultado de un arduo trabajo en conjunto integrado por  Rectoría, Departamento de Salud Pública, Facultad de Ciencias Médicas , la Dirección Ejecutiva de Gestión Tecnológica (DEGT),  como del equipo que conforma la Secretaría Ejecutiva de Desarrollo Institucional (SEDI), la Facultad de Ciencias Jurídicas a través del Consultorio Jurídico y el Comisionado Universitario.  Esta herramienta tecnológica le permite a la población hondureña recibir asesoría y servicios de salud, desde la comodidad de sus hogares, mediante la telemedicina12.En la actualidad la telemedicina está siendo implementada tanto en el sector público como privado del país. Se han creado aplicaciones y plataformas para atención de pacientes, consultorías entre otros servicios de salud durante la pandemia de COVID-19, cuyas experiencias aún no han sido compartidas.

 

Ética de la Telemedicina

La consulta presencial entre el médico y el paciente es la regla de oro de la atención clínica, pero el desarrollo y la implementación de las tecnologías de información y comunicación (TICS) crean nuevas y diferentes maneras de ejercer la medicina 3,6,7. No es sustituir una por la otra, es prestar atención médica a los pacientes que no pueden ver un médico oportunamente por inaccesibilidad debido a la distancia, discapacidad física, empleo, compromisos familiares (incluido el cuidado de otros), costo para el paciente y horarios de atención de los médicos, entre muchos otros factores3,6.

La Asociación Médica Mundial reconoce que, existen muchos problemas éticos y legales que se plantean con la implementación de la telemedicina. En especial, el gran dilema que existe sobre la relación médico-paciente10. Por lo tanto, es importante recalcar que los principios de la ética médica que son obligatorios para la profesión médica universalmente, también deben ser respetados en la práctica de la telemedicina 4,6,8,13.

El hecho de que la información que circula entre el médico y el paciente, o entre médicos, no se transmita en su presencia inmediata o dentro de los muros de un mismo edificio, no anula la responsabilidad ética y legal que implica la práctica profesional6. Ya que, independientemente de la modalidad de atención, la práctica médica es una sola y debe estar fundamentada en la autonomía del paciente, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia6.

Necesitamos implementar una telemedicina ética, que no ponga en riesgo la calidad en la atención clínica, el humanismo, la confidencialidad, la seguridad de los pacientes y la continuidad de la atención médica3. Por consiguiente, se describen algunas implicaciones éticas de la telemedicina, desde el punto de vista de los principios bioéticos.

1.       Autonomía y consentimiento informado

En telemedicina, el respeto a la dignidad humana debe prevalecer sobre la tecnología. Antes de brindar servicios de salud a través de la telemedicina y como parte del respeto a la autonomía del paciente, se debe realizar el adecuado proceso de consentimiento informado; el médico debe cerciorarse de la capacidad del paciente o, según los casos, de sus allegados, de manejar el instrumental que se ha de usar, y de su competencia para autentificar, obtener, transmitir, recibir, documentar e interpretar la información, que envían y reciben a través del sistema de telecomunicación 3,4,6,13.

El proceso de consentimiento informado debe llevarse a cabo de manera clara y comprensible, sin influenciar la decisión del paciente 3,13. Tiene que brindarse toda la información necesaria sobre los distintos aspectos de la telemedicina, respetando la toma de decisiones de los pacientes, se debe explicar cómo funciona, cómo reservar citas, aspectos de privacidad y confidencialidad, la posibilidad de fallas tecnológicas, protocolos de contacto durante las consultas virtuales, políticas de prescripción, coordinación de interconsultas con otros profesionales de la salud y todo lo que se requiera3.

 

También se debe informar que existen riesgos de filtración de información inherentes a ciertos tipos de comunicación electrónica, y el médico tiene la obligación de asegurar que se apliquen todas las medidas de seguridad establecidas para proteger la confidencialidad del paciente4. El consentimiento no se refiere solo a lo que pueda ocurrir durante el examen o tratamiento, incluye también lo que pueda realizarse posteriormente, con los registros de texto o imagen de una teleconsulta6. Así mismo el paciente puede negarse a recibir atención bajo esta modalidad sin ningún tipo de repercusión en su atención14.

  1. Beneficencia

La telemedicina, podría considerarse un beneficio directo para los pacientes, si la tecnología se emplea apropiadamente para contribuir a mejorar la salud de los pacientes, la cual debe ser protegida por encima de cualquier otro interés4,6,14. Gracias a su capacidad de acortar distancias y de acelerar la comunicación entre médico y paciente, la telemedicina lleva en sí la posibilidad de reducir la demora en la asistencia médica6. Por otro lado, la relación médico-paciente en la telemedicina al igual que en la atención médica presencial, debe estar basada en la confianza y el respeto mutuos. Sobre todo, en un examen personal y conocimiento suficiente del historial médico del paciente para evitar daños a su salud. Por lo tanto, es esencial que el médico y el paciente puedan identificarse con confianza cuando se utiliza la telemedicina3.

 

Dicho lo anterior, la telemedicina debe estar enfocada en beneficiar a los pacientes, con los siguientes objetivos1,4,6,8,14:

a)      El médico no puede estar presente físicamente en un tiempo seguro y aceptable.

b)      Brindar atención médica de manera virtual

en beneficio para los pacientes, de manera segura y confidencial desde la comodidad de sus hogares.

c)         Reducir la exposición de riesgo de los pacientes y del personal de los servicios de salud en hospitales, clínicas y otros entornos.

d)         Reducir visitas y traslados evitables, ante todo de los pacientes más vulnerables, disminuyendo también los riesgos para sus acompañantes.

e)         Evaluar y tratar a las personas bajo investigación y vigilancia por sospecha de COVID-19 que no amerite evaluación presencial.

f)         Dar seguimiento a los pacientes positivos a COVID-19, incluso para atención urgente en aquellos casos donde no exista otra opción1.

g)         Brindar atención a pacientes con enfermedades agudas y crónicas (con mayor riesgo de exposición en entornos tradicionales de contacto directo).

3.         No maleficencia

A la telemedicina se le aplica plenamente el deber de no dañar, "primum no nocere"6. La telemedicina no debe representar un riesgo exponencial para la vida de los pacientes, no debe utilizarse sólo para reducir costos o como un incentivo perverso para servicios excesivos y aumentar las ganancias para los médicos y hospitales3. Su fin prioritario debe ser preservar la vida de los pacientes6.

Para evitar algún riesgo o daño para la salud del paciente, el médico tiene que asegurarse que el paciente, haya comprendido el consejo y las sugerencias de tratamiento entregadas y en lo posible promover la continuidad de la atención3. Desde el punto de vista ético y legal, se debe tener presente un aspecto fundamental: tanto el médico

general como el especialista, o cualquier profesional de la salud que brinde atención a través de telemedicina, son responsables integralmente del paciente6,14. Esto significa que la práctica de la telemedicina debe someterse plenamente a las normas éticas y legales vigentes en los respectivos territorios. No es admisible una telemedicina desvinculada que pueda violentar la vida de los pacientes6.

4.         Justicia

Los médicos deben tener en cuenta de que ciertas TICs podrían ser inasequibles para los pacientes y por ello, limitar su acceso3. Por esta razón, todos los profesionales de la salud que implementen la telemedicina, tienen la obligación de atender a todos sin discriminación y con la misma diligencia y solicitud. El motor ético de la telemedicina, es que justamente trata de atender a los que están lejos o no pueden acercarse al médico. Nunca los “telepacientes” podrán recibir un trato de inferior calidad: deben gozar de los mismos derechos que, desde la ética y la ley, protegen a todos los pacientes6.

Otros aspectos a considerar

Sobre la autonomía del médico

La telemedicina puede llegar a ser una desventaja para la privacidad del médico o el prestador de servicios de telemedicina. Tal como en la atención médica presencial, el médico puede establecer su horario de atención, informando debidamente a los pacientes su disponibilidad y recomendar los servicios de urgencias cuando no esté disponible3.

a)                  Brindar atención en situaciones en las que así mismo, el médico debe ejercer su autonomía profesional al decidir si debe atender una consulta por telemedicina versus una presencial. Tiene el derecho de determinar si la información que se le transmite es suficiente o no para dar una opinión fundamentada y apropiada para la vida de los pacientes 6.

 

Sobre la calidad de la atención

Como todo servicio de atención en salud, debe establecerse un mecanismo de evaluación de la calidad de la atención, para validar la seguridad del paciente, el mejor diagnóstico y las mejores prácticas de tratamiento posibles en telemedicina. Esta debe seguir las certificaciones de calidad que estén disponibles para asegurar la atención óptima y los resultados de salud positivos. Al igual que todas las intervenciones de salud, se debe investigar y evaluar la eficacia, seguridad, viabilidad y rentabilidad de la telemedicina 3,6,8.

Aspectos legales

Aunque en la mayoría de países latinoamericanos, en general no se ha legislado en lo que respecta a telemedicina 13, hay que adoptar apropiadamente los marcos reguladores que existan en cada región3. En Honduras, aun no se ha aprobado ningún proyecto de ley para telemedicina, por lo que, ha llegado el momento de reconocer desde un marco legal los derechos de los pacientes, entre los cuales resaltan, el derecho a la información, el consentimiento informado y la confidencialidad de la información relativa a la salud de las personas, tanto en soporte físico como digital13.

Dicho lo anterior, las implementaciones de telemedicina en Honduras se han realizado bajo ciertas normativas internacionales y bajo leyes de protección de datos de otros países8. Es una necesidad prioritaria la creación de protocolos estándares de aplicación nacional, que incluyan aspecto legales y éticos, que puedan guiar la responsabilidad del médico, y el estado legal de las historias clínicas electrónicas, además establecer normas para el funcionamiento adecuado de las teleconsultas6. Mientras tanto, todo el equipo técnico que se encuentre implementando redes de telemedicina (médicos y enfermeras, físicos, ingenieros y técnicos, especialistas en informática, gestores de las redes de telecomunicación) deben adoptar las normas nacionales e internacionales existentes, y están obligados ética y legalmente, a mantener total confidencialidad con la información que los pacientes les confíen.  Del mismo modo, tienen la obligación de proteger, mediante el cifrado u otros procedimientos de seguridad, para evitar que la información sea robada o se filtre a otros destinos 3,6.

 

Otro aspecto que cabe mencionar, es que la telemedicina crea problemas relativos a la regulación de los honorarios que han de cobrar los profesionales de la salud, departamentos u hospitales que cooperan en la atención de un paciente. Conviene concertar un sistema transparente y racional de asignación de honorarios, para evitar que la telemedicina pueda dar lugar a abusos de prescripción o a prácticas meramente comerciales. Se debe realizar mucha investigación en este campo6.

CONCLUSION

Tenemos que expandir nuestra visión sobre el uso de las TICs en salud en beneficio de la salud de las personas7. Siempre es y será, apropiado e ineludible cuestionar las innovaciones, es importante analizar y reflexionar los aspectos éticos y legales de su implementación, de esta manera podremos garantizar que sea un beneficio directo para la humanidad.

La telemedicina no se trata de velar por el beneficio y los intereses de los que prestan los servicios de salud, sino de brindar una alternativa de atención, en la que se establezca una relación estrecha del paciente con su médico de cabecera 6,8,13. En la actualidad, muchas personas han tenido que recurrir a buscar orientación en bases de datos no confiables en internet respecto a su salud, esto se puede solucionar con una telemedicina ética, cuyo objetivo prioritario sea el beneficio directo de los pacientes.  Por otro lado, la telemedicina se ha convertido en una carrera profesional en el ámbito de la salud a nivel internacional, por lo que, la formación en este campo debe ser parte de la educación médica básica y continua en Honduras. Todos los médicos y otros profesionales de la salud interesados en ella, deben tener la oportunidad de capacitarse y desarrollarse en telesalud4.

 

Finalmente, se deben realizar futuras investigaciones, más amplias, que definan el papel que ha de jugar la telemedicina en esta o en futuras pandemias y los problemas éticos derivados5.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Rheuban K. Telemedicina y COVID-19 [ Internet]. Pensylvania: McGraw Hill; 2020 [citado el 23 de septiembre de 2020]. Disponible en: http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2910&sectionid=248101715 Internet

2. Organización Mundial de la Salud. Teleconsulta durante una pandemia [Internet]. Ginebra: OMS; 2020.[citado el 23 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.paho.org/ish/images/docs/covid-19-teleconsultas-es.pdf[].

3. Asociación Médica Mundial. Declaración de la AMM sobre la ética de la telemedicina [Internet]. Ferney-Voltaire: AMM; 2020 [citado el 23 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-la-amm-sobre-la-etica-de-la-telemedicina/

4. Asociación Médica Mundial. Archivadas: declaración de la AMM sobre las responsabilidades y normas éticas en la utilización de la telemedicina [Internet]. Ferney-Voltaire: AMM; 2017 [citado el 23 de septiembre de 2020] Disponible en: https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-la-amm-sobre-las-responsabilidades-y-normas-eticas-en-la-utilizacion-de-la-telemedicina/

5. MartÍnez-GarcÍa M, Bal-Alvarado M, Santos Guerra F, Ares-Rico R, Suarez-Gil R, Rodríguez-Álvarez A, et al. Telemedicina con telemonitorización en el seguimiento de pacientes con COVID-19. Rev Clín Esp [Internet]. 2020 [citado el 23 de septiembre de 2020];220(8):472-479. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014256520301557

6. Herranz G. Aspectos éticos de la telemedicina [Internet]. Madrid: Universidad de Navarra; 2000 [citado el 13 de octubre de 2020]. Disponible en: https://www.unav.edu/web/unidad-de-humanidades-y-etica-medica/material-de-bioetica/conferencias-sobre-etica-medica-de-gonzalo-herranz/aspectos-eticos-de-la-telemedicina

7. Cooch N. Will the success of telemedicine continue after the pandemic? [Internet]. Amsterdam: Elsevier; 2020 [citado el 13 de Octubre de 2020]. Disponible en: https://www.myhealthtalent.com/article/will-the-success-of-telemedicine-continue-after-the-pandemic

8. Navas D, Varela I, Young JC, Oliva G, Álvarez E, Amaya G, et al. Las primeras tres semanas de una clínica de telemedicina gratuita para COVID-19 en Honduras. INNOVARE Rev Cienc y Tecnol [Internet]. 2020 [citado el 30 de septiembre de 2020];9(1):8-13. Disponible en: https://unitec.edu/innovare/published/volume-9/number-1/913-las-primeras-tres-semanas-de-una-clinica-de-telemedicina-gratuita-para-covid-19-en-honduras.pdf

9. Organización Panamericana de la Salud. MosquitiaMed: acortando distancia a través de la telemedicina [Internet]. Washington: OMS; 2018 [citado el 30 de septiembre de 2020]. Disponible https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=15518:mosquitiamed-shortening-distances-through-telemedicine&Itemid=72543&lang=es

10. Galeano A. Profesionales de la salud participarán en proyecto innovador sobre telemedicina. Presencia Universitaria [Internet]. 2 de abril de 2019 [citado el 30 de septiembre de 2020]. Disponible en:  https://presencia.unah.edu.hn/noticias/profesionales-de-la-salud-seran-participes-de-proyecto-innovador-sobre-telemedicina/

11. Morales MF. ¿Cómo Honduras está derribando fronteras con Telemedicina? [Internet]. Tegucigalpa: Soluciones CLARO; 2020 [citado el 30 de septiembre de 2020]. Disponible en: http://www.solucionesclaro.com/2020/09/honduras-telemedicina/

12. Ramírez Calderón JA. UNAH es gestora de la telemedicina en Honduras, pieza clave para el acceso a servicios de salud. Presencia Universitaria [Internet]. 27 de julio de 2020 [citado 1 octubre 2020]. Disponible en: https://presencia.unah.edu.hn/noticias/unah-gestora-de-la-telemedicina-en-honduras-pieza-clave-para-el-acceso-a-servicios-de-salud/

13. Espinal R. Ética y normativa de la telemedicina en Honduras en los tiempos del COVID-19. INNOVARE Rev Cienc y Tecnol [Internet]. 2020 [citado el 13 de octubre de 2020];9(1):51-52. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/341127298_Etica_y_normativa_de_la_telemedicina_en_Honduras_en_los_tiempos_del_COVID-19

14. Nader K. Ética médica y legislación en telemedicina [Internet].  Bogotá: El Hospital; 2016 [citado el 13 de octubre de 2020]. Disponible en: https://www.catalogodelasalud.com/temas/etica-medica-y-legislacion-en-telemedicina+113212

14.       Nader K. Ética médica y legislación en telemedicina. El Hospital. 2016. Disponible en: http://www.elhospital.com/temas/etica-medica-y-legislacion-en telemedicina+113078/[Consultado el 13 de octubre de 2020].